Как быстро уснуть при бессоннице: что делать ночью

Елена Прокунина - врач, 15 лет практики оперирующим хирургом, психолог МГУ
Николай Прокунин - 25 лет практики йога-терапии, 20 лет преподавания
Авторы книг «Введение в йога-терапию» и «Женская йога и йога-терапия»

На форуме о бессоннице это описывают так: «засыпала по часу-полтора, потом просыпалась в 4 утра и уже не могла заснуть до будильника, от чего начиналась паника... вот такой замкнутый круг стал происходить». Круг и правда замкнутый, только держит его не характер и не слабая воля: сон нельзя добыть усилием, а мы всю ночь его именно добываем

Ниже - что делать, когда вы уже лежите: пять шагов с временем, правило двадцати минут, дыхание с длинным выдохом и граница, за которой ночь перестаёт быть просто плохой ночью

Почему уснуть по команде не получается

Потому что сон это не действие, а состояние, и приходит оно ровно тогда, когда вы перестаёте его добывать. Команда себе «спи» это усилие, а усилие поднимает возбуждение и отодвигает сон

Это видно и в анализах. Одиннадцать молодых людей с хронической бессонницей и тринадцать хорошо спящих провели четыре ночи в лаборатории сна, на четвёртый день у них сутки подряд брали серию проб крови на АКТГ и кортизол. У тех, кто плохо спал, суточная секреция обоих гормонов была выше, а самый заметный подъём приходился на вечер и первую половину ночи, когда тело должно уходить вниз (Vgontzas и соавторы, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001)

Авторы описывают бессонницу не как недосып, а как повышенную активацию нервной системы. Отсюда разворот, на котором держится вся статья: ночью задача не уснуть, а перестать стараться. Почему похожие жалобы не доказывают гормональную причину, разобрано в статье про симптомы повышенного кортизола у женщин

Честная оговорка к этой работе: участники были молодые, женщин 45+ в ней отдельно не изучали. Она описывает механизм, а не возрастную норму

Если напряжение к вечеру не отпускает каждый день, а не только перед плохой ночью, механизм разобран отдельно: как снизить кортизол у женщин

Сколько времени вообще нормально засыпать

Долгим засыпание начинают считать от 31 минуты, а не от пяти. Полчаса в кровати без сна это разброс нормы

Цифру дали авторы, перебравшие два десятилетия клинических испытаний в поисках численных критериев. Обоснованными оказались три условия вместе: засыпание или ночное бодрствование от 31 минуты, не реже трёх ночей в неделю, дольше полугода (Lichstein и соавторы, Behaviour Research and Therapy, 2003). Одно условие из трёх это ещё не картина

Второе, что снимает ощущение «со мной что-то не так»: рядом таких очень много. В опросе 2 000 взрослых хотя бы один симптом бессонницы минимум три ночи в неделю был у 40,2 процента, а полным критериям отвечали 13,4 процента (Morin и соавторы, Canadian Journal of Psychiatry, 2011)

И третье, важное после сорока пяти: с возрастом засыпание закономерно удлиняется, а глубокого сна становится меньше. Это метаанализ 65 исследований и 3 577 здоровых людей от 5 до 102 лет (Ohayon и соавторы, Sleep, 2004)

Как отличить у себя: берите не ощущение, а запись. У 119 человек старше 60 лет дневник сна разделял хорошо и плохо спящих точнее актиграфии, отсечка вышла 18 минут (Levenson и соавторы, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2013). Неделя отметок «легла, уснула примерно» честнее памяти и браслета

Что делать прямо сейчас, если вы лежите и не спите

Порядок такой: снять счёт времени, сбить возбуждение дыханием, отпустить задачу заснуть, а через двадцать минут выйти из спальни. Первые четыре шага занимают около сорока минут

Длинный выдох работает ещё лучше внутри целой практики, текст которой можно читать себе или записать голосом: он собран в статье медитация для сна

Дыхание с длинным выдохом: что даёт и как делать

Оно снижает возбуждение, и ночью от него больше ничего не требуется. Пока выдох длиннее вдоха, частота дыхания падает, а с ней уходит общее напряжение

Месяц сравнивали три пятиминутных дыхательных упражнения и равный по времени сеанс медитации осознанности. Дыхательные практики, и особенно вариант с упором на удлинённый выдох, дали большее улучшение настроения и большее снижение частоты дыхания, чем медитация (Balban и соавторы, Cell Reports Medicine, 2023)

Честная граница: в этой работе не измеряли ни скорость засыпания, ни сон вообще. Дыхание тут не снотворное, оно снимает возбуждение, а возбуждение стоит между вами и сном

Частая ошибка - один вдох вместо двух. Довдох маленький, но именно он делает выдох длинным. Посмотреть, как дыхание меняет ваше состояние, можно на коротком тесте вздоха: он замеряет до и после

Если вы слышали про схему со счётом 4-7-8 и хотите понять, стоит ли она внимания, разбор с исследованиями есть в статье дыхание 4-7-8

Правило двадцати минут: встать и уйти из спальни

Не идёт сон примерно двадцать минут - выходите из постели. Смысл не в отдыхе на диване: постель это выученный сигнал, и когда в ней регулярно случаются тревога и подсчёт часов, само укладывание начинает будить

Приём называется стимул-контролем, его описал Ричард Бутзин в 1972 году. Метаанализ собрал 11 исследований: по дневникам сна, включая время засыпания и общее время сна, приём дал улучшения от небольших до крупных против пассивного контроля, размер эффекта от 0,38 до 0,85 (Jansson-Fröjmark и соавторы, Journal of Sleep Research, 2024)

Оговорку авторов повторим честно: качество испытаний неоднородно, большинство сделано в конце прошлого века. В руководстве Американской академии медицины сна стимул-контроль отдельным приёмом идёт с условной рекомендацией: он разумен, но врач взвешивает его под конкретного человека (Edinger и соавторы, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021)

Две детали, без которых правило не работает. Двадцать минут это ощущение, а не замер: на часы по-прежнему не смотрим. И уходить надо на тусклый свет, а не на кухню под лампу с телефоном

Если вы просыпаетесь среди ночи и долго не можете уснуть снова, правило работает так же, а причины пробуждений разобраны отдельно: просыпаюсь в 3 часа ночи

Что делать с головой, которая не выключается

Разделить в ней две разные вещи. Первая это тревога ожидания сна: «сколько времени, завтра тяжёлый день, опять не усну». Вторая это прокрутка дня и завтрашних дел, звучит она у всех похоже: «Лежу до 5 утра... В голове какие-то мысли, какие-то диалоги, сама удивляюсь откуда все эти фразы»

С тревогой ожидания работает парадоксальное намерение из третьего шага. По метаанализу 10 испытаний приём сильно снижал тревогу вокруг «получится ли уснуть», и это его основной предполагаемый механизм, хотя авторы просят более сильных исследований (Jansson-Fröjmark и соавторы, Journal of Sleep Research, 2022)

А с прокруткой в постели уже ничего не сделаешь, её выносят из ночи заранее. Приём называют конструктивной тревогой: за два-три часа до сна выписать на бумагу то, что крутится, и напротив каждого пункта поставить один следующий шаг. Не решение, а ближайший шаг. В небольшом исследовании 22 человек добавление приёма к поведенческой работе снизило тяжесть бессонницы заметнее (Jansson-Fröjmark и соавторы, British Journal of Clinical Psychology, 2012)

Оговорки тут крупнее результата: 22 человека и короткое наблюдение, сами авторы называют работу исследованием выполнимости

Развёрнутый вечерний план на 40 минут для тех, у кого голова не выключается каждый вечер, лежит в статье: что делать, если не можешь уснуть из-за мыслей

А короткая версия вечера - ритуал на 15 минут из дыхания и двух точек, который собирается за неделю: вечерний ритуал на 7 дней

Тело и спальня: температура, свет, экран

Сон приходит на спаде внутренней температуры тела, поэтому спальня работает не уютом, а теплоотдачей: чем свободнее тело сбрасывает тепло через кожу рук и ног, тем быстрее приходит сонливость

Первый рычаг приятный. Тёплая вода 40-42,5 градуса за один-два часа до отбоя, всего от 10 минут, достоверно укорачивала засыпание (Haghayegh и соавторы, Sleep Medicine Reviews, 2019). Механизм обратный ожидаемому: после душа внутренняя температура падает быстрее

Второй рычаг это температура спальни, и работает она в обе стороны. В обзоре теплового окружения у спящих под одеялом именно жара увеличивала бодрствование и уменьшала глубокий сон, а холод стадии сна почти не менял, зато менял вегетативный ответ сердца во сне. Вывод авторов прямой: в реальных условиях влияние холода может оказаться даже больше, чем влияние жары (Okamoto-Mizuno и Mizuno, Journal of Physiological Anthropology, 2012). Градусов «идеальной спальни» там нет: ориентир - прохладная комната и одеяло, под которым вам не жарко и не зябко. Если ночью приходится менять мокрую одежду, отдельно разберите ночную потливость у женщин

Третий рычаг это свет у лица. Читавшие перед сном со светящегося устройства засыпали дольше, чем читавшие с бумаги, у них подавлялось выделение мелатонина и падала утренняя бодрость (Chang и соавторы, Proceedings of the National Academy of Sciences, 2015)

Как отличить у себя: засыпаете в прохладной гостинице лучше, чем дома, - дело в перегретой спальне, а не в матрасе

Вечер, от которого зависит ночь

Ночь начинается часов за шесть до отбоя, и главный виновник обычно не стресс, а кофеин. Дозу 400 мг сравнивали с плацебо при приёме за 0, 3 и 6 часов до сна: все три времени достоверно нарушали сон, и вывод авторов прямой - существенные дозы убирать минимум за 6 часов (Drake и соавторы, Journal of Clinical Sleep Medicine, 2013). Для отбоя в 23:00 это 17:00

Дальше по времени: за 2-3 часа бумага с тревожными темами, за 1-2 часа тёплый душ, последний час без экрана, прохладная спальня

Планов на сорок минут в кластере два, и они разные. Ночной, по шагам из раздела «прямо сейчас», лежит выше на этой странице, а подробный вечерний план на 40 минут разобран в статье что делать, если не можешь уснуть из-за мыслей. Если вечера спокойные и рушится конкретная ночь, хватит того, что здесь

Бывает и так, что техники знакомы, а страшно стало само укладывание: вечер подступает, и вместе с ним мысль «вдруг опять не усну». Тогда работать надо с ожиданием: страх не уснуть

Чего делать ночью не нужно

Пять привычек самой ночи, которые ощущаются как помощь, а работают против сна:

• Смотреть на часы. Подсчёт поднимает активацию тогда, когда нужен спад. Вместо: развернуть часы, убрать телефон
• Стараться уснуть изо всех сил. Сон приходит на снятии усилия, а не на его добавлении
• Лежать в кровати часами, чтобы «хоть отдохнуть». Постель набирает опыт бодрствования. Вместо: встать и уйти до сонливости
• Пить кофе до вечера, считая, что «на меня не действует». Доза 400 мг нарушала сон даже за шесть часов до отбоя (Drake и соавторы, 2013)
• Считать, что списка правил гигиены сна достаточно. В руководстве Американской академии медицины сна гигиена сна единственным средством рекомендована к неиспользованию (Edinger и соавторы, 2021): работают стимул-контроль и полная программа

Вечерние привычки, которые ломают ночь заранее, разбирать здесь не будем: лента в телефоне «пока не захочется спать» и бокал вина как снотворное (Ebrahim и соавторы, Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2013) разобраны в статье что делать, если не можешь уснуть из-за мыслей

И отдельно, важнее любого пункта этого списка: назначенные врачом препараты по статьям не отменяют, про них разговор ниже, в разделе когда нужен врач

Если это повторяется каждую ночь

Тогда речь уже не про приёмы на одну ночь, и разбирают это не в одиночку. Граница между плохой ночью и состоянием, с которым идут за помощью, проходит по трём меркам: сколько уходит на засыпание, как часто и как долго тянется

Переход женщины описывают дословно: «Изначально я перестала нормально спать из-за переживаний, потом проблемы решились, а бессонница осталась»

Первой линией при хронической бессоннице и американское, и европейское руководства ставят не препараты, а когнитивно-поведенческую работу при бессоннице, её называют КПТ-Б. У Американской коллегии врачей это сильная рекомендация всем взрослым как начальный шаг (Qaseem и соавторы, Annals of Internal Medicine, 2016), в европейском руководстве 2023 года - взрослым любого возраста (Riemann и соавторы, Journal of Sleep Research, 2023). Дальше идут лекарственные варианты, и это разговор с врачом

Оттуда же ответ на «мне трекер показал, что у меня нет глубокого сна»: актиграфия для рутинной оценки бессонницы не рекомендована, опора обследования это разговор, опросники и дневник

Отдельная развилка для женщин 45+. В опросе 982 женщин 35-65 лет доля симптомов хронической бессонницы росла вместе с тяжестью приливов и в перименопаузе при выраженных приливах превышала 80 процентов (Ohayon, Archives of Internal Medicine, 2006). Если ваши ночи рвёт жаром, начинать нужно не с правила двадцати минут: приливы при климаксе негормональные

Если бессонница повторяется неделями и рука тянется к снотворному, сначала стоит посмотреть, что оно реально даёт и почему первой линией считается не лекарство - в разборе таблетки от бессонницы

Если бессонница держится месяцами, а не одну ночь, у женщин к ней добавляются свои переменные - цикл, переход и запас железа: бессонница у женщин

Памятка на ночь

Шесть строк, которые работают уже в постели, и каждая опирается на исследование выше:

Времени и сил нет совсем - оставьте первые две строки. Что стоит сделать до отбоя, собрано выше в разделе «Вечер, от которого зависит ночь», а вечерняя подготовка целиком разобрана в статье что делать, если не можешь уснуть из-за мыслей

Если вместо ночного плана вы выбираете добавку, отдельно разобрали, что исследования говорят про магний для сна и как принимать мелатонин

Когда плохие ночи идут неделями, приёмов на одну ночь уже мало и нужна стратегия на месяц: она собрана в статье как выспаться при бессоннице

Когда нужен врач

Этот список составила Елена как врач. Запишитесь на приём, если есть хотя бы один пункт

• вам говорят, что вы храпите и во сне бывают паузы, или вы просыпаетесь от нехватки воздуха. При подозрении на нарушения дыхания во сне европейское руководство рекомендует полисомнографию (Riemann и соавторы, 2023), а у женщин после менопаузы такие жалобы встречаются чаще, чем до (Sigurðardóttir и соавторы, PLoS One, 2022)
• трудности с засыпанием чаще трёх ночей в неделю и дольше трёх месяцев
• бессонница идёт вместе со стойко сниженным настроением, потерей интереса и мыслями о бессмысленности происходящего. Это к врачу в первую очередь
• сон разладился или резко ухудшился после нового назначенного лекарства
• днём вы засыпаете против воли: за рулём, на работе, в разговоре
• вечером и в постели в ногах появляются неприятные ощущения, из-за которых хочется ими двигать

Важнее любого пункта списка: снотворные и другие препараты, назначенные врачом, по этой статье не отменяются. Если что-то назначено и помогает, это решение остаётся вашим вместе с врачом

Про трекеры Елена добавляет отдельно: цифры «глубокого сна» с браслета не повод для выводов о здоровье. Неделя записей на бумаге даст врачу больше, чем месяц графиков (Levenson и соавторы, 2013)

Источники

Частые вопросы

Что дальше

Сегодня ночью сделайте только четыре шага из раздела «прямо сейчас», и ничего больше: часы развернуть, пять минут подышать, полежать без задачи заснуть, через двадцать минут выйти из спальни. Утром запишите, за сколько примерно уснули

А чтобы понять, что рушит именно ваши ночи, пройдите калькулятор сна: 11 вопросов, около четырёх минут