Таблетки от бессонницы: что работает и чем это грозит

Елена Прокунина - врач, 15 лет практики оперирующим хирургом, психолог МГУ
Николай Прокунин - 25 лет практики йога-терапии, 20 лет преподавания
Авторы книг «Введение в йога-терапию» и «Женская йога и йога-терапия»

К аптечной полке приходят на третью или четвёртую плохую ночь, когда уже понятно: само не проходит. Вопрос в этот момент звучит просто - что выпить, чтобы заснуть. Ответ оказывается длиннее вопроса, потому что у разных средств разная цена и разный срок, на который их можно брать

Разберём по классам: что умеют рецептурные снотворные, что стоит за безрецептурными, чем грозит долгий приём, что работает сильнее таблеток и как уходить с них, если вы уже пьёте их месяцами

Почему при бессоннице лекарство считается не первым шагом

Руководства по лечению бессонницы устроены одинаково: если проблема держится дольше трёх месяцев, первой линией называют когнитивно-поведенческую терапию бессонницы, а не препарат. Лекарство идёт следом и рассматривается как короткая поддержка, а не как основное решение

Логика здесь простая. Таблетка выключает бодрствование на одну ночь, но не трогает то, что эту бессонницу держит: привычку лежать в кровати без сна, тревогу перед отбоем, сбитое время подъёма. Утром причины остаются на месте, и следующей ночью нужна следующая таблетка

Это не значит, что снотворные бесполезны. Это значит, что у них узкая роль: помочь пережить несколько тяжёлых ночей, пока вы разбираетесь с причиной. Когда роль растягивается на месяцы, начинают накапливаться минусы, о которых ниже

Отдельно стоит сказать, зачем вообще нужен этот разговор. Человек, который ищет таблетку, обычно уже вымотан и хочет простого решения. Честный ответ в том, что простое решение есть, но оно рассчитано на короткий срок, а длинное решение выглядит скучнее и требует нескольких недель

Есть и вторая причина, по которой стоит разобраться до аптеки. Бессонница бывает самостоятельной, а бывает симптомом: щитовидная железа, дефицит железа, апноэ во сне, тревожное расстройство и болевой синдром рушат ночь каждый по-своему. Снотворное в этих случаях приглушает верхний слой, а нижний остаётся нетронутым

Поэтому разумный порядок такой: сначала посмотреть, что изменилось в жизни за последние месяцы, потом навести порядок в режиме, и только после этого решать вопрос про препарат. Причём решать его вместе с врачом, а не по совету из аптеки

Практическая разница видна на горизонте месяца. Если вы начали с режима и дневника, через четыре недели у вас есть картина: в какие дни ночь была лучше, что этому предшествовало, где повторяется сочетание. Если вы начали с таблетки, через четыре недели у вас есть только привычка к таблетке

Рецептурные снотворные: что они реально делают

Самая известная группа - так называемые Z-препараты: золпидем, зопиклон и их родственники. Они действуют на те же рецепторы мозга, что и транквилизаторы, но короче по времени, поэтому их и вывели как более мягкую замену

Что показывают исследования. Польза от зопиклона в испытаниях описывается как скромная и ограниченная коротким сроком, а нежелательные эффекты встречаются примерно так же часто, как польза. В рекомендациях по назначению прямо сказано: если препарат всё же нужен, курс короче семи дней, начальная доза зопиклона 3,75 мг, после шестидесяти пяти лет не выше 5 мг

Это важная цифра для человека, который пьёт таблетку третий месяц подряд. Курс, на который препарат исследовали и под который писали инструкцию, измеряется днями. Всё, что дольше, - это уже область, где доказательств мало, а рисков больше

Есть и вторая группа рецептурных средств - антидепрессанты в малых дозах, которые назначают при бессоннице. Здесь картина неоднородная: по тразодону данных заметно меньше, чем по золпидему, и по части объективных показателей сна улучшений не находят, хотя субъективно качество сна участники оценивают выше

Я скажу как врач: подбор рецептурного препарата - это разговор в кабинете, а не выбор по отзывам. У снотворных есть взаимодействия с другими лекарствами и состояния, при которых их не назначают, и оценить это можно только зная вашу историю

Что чувствует человек на таком препарате. Засыпание действительно приходит быстрее, но утро часто остаётся мутным: внимание собирается медленнее, реакция чуть запаздывает, за руль в первые часы садиться не стоит. Это не редкий побочный эффект, а обычная плата за то, что вещество ещё не вывелось из крови

Отдельный разговор - алкоголь. Совмещать его со снотворным нельзя: оба угнетают дыхательный центр, и вместе они делают это сильнее, чем по отдельности. Бокал вина вечером плюс таблетка - это не усиление сна, а риск, который не окупается

И ещё одно, о чём редко предупреждают. У снотворных описан эффект, когда человек ночью встаёт, что-то делает и утром этого не помнит. Он встречается нечасто, но именно поэтому важно, чтобы препарат назначал врач и чтобы дома знали, что вы его принимаете

Что стоит за безрецептурными средствами

На полке без рецепта стоят три разные вещи, и их часто путают: блокаторы гистаминовых рецепторов вроде доксиламина, мелатонин и растительные препараты

Доксиламин относится к антигистаминным средствам первого поколения. Сонливость у них побочный эффект, который переделали в основной. Он работает на короткой дистанции, но даёт утреннюю вязкость и сухость во рту, а в старшем возрасте заметнее влияет на внимание

Мелатонин - не снотворное в привычном смысле. Это сигнал темноты, а не выключатель. По данным мета-анализа, разница с плацебо по времени засыпания составляет считаные минуты, и это честная цифра, которая объясняет частое разочарование

Человек ждал, что его выключит, а получил лёгкий сдвиг. Мелатонин сильнее там, где сбиты часы - смена часовых поясов, ночные смены, позднее засыпание, - и слабее там, где мешает тревога

Растительные средства разбирали отдельно в статье про полку от нервов: у валерианы доказательная база тоньше, чем принято думать. Если коротко, ощущение спокойствия она даёт, а на структуру сна влияет слабо

Чем грозит длительный приём

Главная проблема долгого курса не в привыкании как таковом, а в том, что вместе с ним растут бытовые риски. Систематический обзор и мета-анализ по Z-препаратам у людей старшего возраста показал: шансы переломов выше примерно в 1,6 раза, и это данные по 830 877 участникам

Механизм понятный. Препарат действует ночью, а ночью люди встают: в туалет, к воде, к телефону. Подъём на фоне остаточной сонливости - это неустойчивость и падение, а падение в шестьдесят пять уже не то же самое, что падение в тридцать

Вторая часть - откат. После нескольких недель приёма отмена часто даёт ночь хуже, чем была до начала. Это не признак того, что без таблетки вы уже не можете, а ожидаемая реакция нервной системы, и она проходит, если уходить постепенно

Третья часть - потерянное время. Пока человек держится на таблетке, причина бессонницы остаётся неразобранной. Через полгода он оказывается там же, где начинал, только с привычкой к препарату и уверенностью, что без него сна не будет

Есть и четвёртая, менее заметная. Снотворное меняет структуру ночи: сон приходит быстрее, но доля глубоких стадий не растёт пропорционально. Человек спит формально положенные часы и всё равно просыпается несвежим, а вывод делает привычный - значит, доза мала

Отдельная группа риска - те, кому за шестьдесят пять. У них препарат выводится медленнее, остаточная сонливость длится дольше, а последствия падения тяжелее. Именно поэтому в рекомендациях для этого возраста стоит отдельная, уменьшенная доза

Всё перечисленное не повод пугаться самой таблетки. Это повод относиться к ней как к инструменту с ограниченным сроком: помогла пережить тяжёлую неделю - дальше работаем с причиной

Что работает сильнее таблеток

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы - это не разговоры о детстве, а набор конкретных правил: во сколько ложиться и вставать, сколько времени проводить в кровати, что делать, если не спится дольше двадцати минут, и как перестать бояться самой ночи

По силе она сопоставима с лекарствами. В мета-анализе по бессоннице, сопутствующей психическим и телесным болезням, эффект на время засыпания составил Hedges g = 0,80 - это крупная величина для такого рода вмешательств

Главное отличие от таблетки в другом. Сетевой мета-анализ, сравнивавший вмешательства при хронической бессоннице между собой, не нашёл ни одного, которое превзошло бы эту терапию, и вывод звучал так: её нужно шире внедрять на уровне первичного звена

И ещё одна разница, которую редко называют: эффект от курса остаётся после его окончания, потому что меняется поведение вокруг сна, а не только одна ночь. Лекарство работает ровно столько, сколько вы его принимаете

Как уходить с таблеток, если вы уже пьёте их месяцами

Первое и главное: резко бросать не нужно, особенно если стаж больше нескольких недель. Схему снижения составляет врач, который препарат назначал, и она обычно растянута на недели, а не дни

Что помогает пройти этот период мягче. Заранее, за одну-две недели до снижения дозы, вводится режим: одно время подъёма семь дней в неделю, кровать только для сна, вечер без экрана за час до отбоя. Тогда снижение идёт не в пустоту, а на подготовленную почву

Дальше - честный дневник. Две строки вечером и две утром: во сколько легли, во сколько встали, сколько раз просыпались, как оцениваете утро по шкале от нуля до десяти. Через две недели видно не ощущение, а картину, и по ней легче решать вместе с врачом

Отдельно про ночи в середине снижения. Плохая ночь на этом отрезке не означает, что ничего не выходит: откат ожидаем и обычно длится недолго. Смотреть нужно на неделю целиком, а не на отдельную ночь

Если до рецептурных средств дело доводить не хочется, а что-то мягкое попробовать тянет, честный разбор самой популярной аминокислоты - в статье глицин для сна

Рядом с таблетками стоит ещё одно домашнее средство, которое принимают за снотворное: почему вечерний бокал ускоряет засыпание и забирает вторую половину ночи, разобрано в статье алкоголь и сон

Когда это уже вопрос к врачу

Источники

Частые вопросы

Что дальше

Разговор про таблетки обычно начинается не с аптеки, а с вопроса, что именно рушит вашу ночь: время отбоя, вечерний кофе, тревожный фон или дыхание во сне. С этого и стоит начать

Что почитать дальше по теме:

• Успокоительное без рецепта: честный разбор аптечной полки
• Мелатонин не помогает: почему так бывает
• Как принимать мелатонин: доза, время, срок
• Как быстро уснуть при бессоннице