Приливы при климаксе негормональные: что помогает

Елена Прокунина - врач, 15 лет практики оперирующим хирургом, психолог МГУ
Николай Прокунин - 25 лет практики йога-терапии, 20 лет преподавания
Авторы книг «Введение в йога-терапию» и «Женская йога и йога-терапия»

На приёме это часто закрывают одной фразой: «Ну что вы хотите, у вас климакс, это нормально». Фраза даже верная, только после неё непонятно ровно одно: что делать сегодня ночью

Что происходит в теле во время прилива

Прилив это не жар изнутри, а аварийный сброс тепла: тело решило, что перегрелось, хотя перегрева почти не было

У терморегуляции есть окно: сверху порог потоотделения, снизу порог дрожи. На фоне падения эстрогенов окно сужается, обычный микроподъём температуры пробивает верхнюю границу, включается охлаждение, а через несколько минут знобит - тепла сбросили больше, чем было лишнего

Это измерено: у 12 женщин с приливами и 8 без приливов ширина окна по средней температуре тела составила 0,8 градуса против 1,5, а по ректальной 0,0 против 0,4 (Freedman и Krell, American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1999): пороги практически сошлись в точку, запаса нет вообще

Почему окно сужается, до конца не установлено: гипотеза указывает на нейроны гипоталамуса (Rance и соавторы, Frontiers in Neuroendocrinology, 2013). Приливу предшествует подъём внутренней температуры за минуты до жара, а суточный пик приходится примерно на 18:25, правда на выборке в 16 женщин (Freedman и Krell, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 1995)

Как узнать у себя: жару предшествует минута смутного беспокойства · сначала печёт лицо, шея и грудь, потом идёт пот · на выходе знобит · эпизод занимает от одной до пяти минут

Почему приливы сильнее ночью и рвут сон

Ночью приливы бьют не потому, что вы о них думаете, а потому что прилив будит тело раньше, чем вы успеваете заметить жар

У 168 женщин, сутки писавших приливы датчиком и сон актиграфией, пробуждения совпали с 78 процентами зафиксированных приливов, а вероятность проснуться в минуту прилива была выше, чем в минуты перед самим приливом: отношение шансов 5,31 - независимо от того, заметила женщина прилив или нет (Thurston и соавторы, SLEEP, 2019)

Страдает первая половина ночи: у 18 женщин с приливами в лаборатории пробуждений в ней было достоверно больше, а во второй половине фаза быстрого сна приливы подавляет (Freedman и Roehrs, Menopause, 2006)

У 546 женщин с приливами и бессонницей из семи вмешательств сильнее всех сработала когнитивно-поведенческая программа при бессоннице: минус 5,2 балла по индексу ISI против минус 2,1 у аэробной нагрузки (Guthrie и соавторы, объединённый анализ четырёх испытаний MsFLASH, SLEEP, 2018). Часть вмешательств лекарственные, их назначает врач. Работа со сном даёт больше, чем попытки погасить сам прилив

Дальше по теме: почему просыпаетесь уставшей и разбитой и откуда берётся дневная нехватка сил, а если подъём приходится на один и тот же ранний час - разбор пробуждений в 3-4 ночи

Как узнать у себя: просыпаетесь через полтора-два часа после отбоя · футболка влажная, а жара вы не помните · ночью откидываете одеяло, потом мёрзнете · утром разбитость после восьми часов в кровати

Что запускает прилив именно у вас

Триггер это не причина приливов, а последняя капля: то, что за минуты поднимает внутреннюю температуру или нервное возбуждение и пробивает узкое окно

Общий список известен: горячее питьё и острая еда, алкоголь, курение, духота, горячий душ, тревога. Только набор у каждой свой

В опросе 10 418 британских женщин 54-65 лет приливы или ночная потливость когда-либо были у 90 процентов, а через 10 лет после менопаузы их испытывали 54 процента, в среднем 33 эпизода в неделю. С наличием приливов сейчас сильнее всего связаны тревога (отношение шансов 3,09) и сниженное настроение (1,57), с самим фактом приливов - курение (1,27) и алкоголь (1,05) (Hunter и соавторы, BJOG, 2012)

Причинность наблюдение не доказывает, но фоновое напряжение стоит считать таким же триггером, как горячий чай: про него отдельный разбор - как снизить кортизол у женщин, свой уровень - калькулятор стресса

Как узнать у себя: триггер видно по правилу получаса - жар приходит в пределах 30 минут после одного и того же (бокал вина, горячий чай, душный кабинет, тяжёлый разговор) и повторяется так больше трёх раз за неделю. Одно совпадение триггером не считается

Свой набор по памяти не восстанавливается, поэтому следующий раздел про дневник

Дневник приливов на семь дней: как считать частоту и силу

Дневник нужен не для порядка, а потому что память по приливам врёт, особенно по ночным

В систематическом обзоре самоотчёт совпал с прибором всего в 29 процентах случаев, а ночную потливость женщины чаще недооценивают, чем переоценивают: 46 процентов против 22 (Mann и Hunter, Menopause, 2011). Дневник не прибор, но это единственный способ увидеть свой рисунок и честно сравнить две недели между собой

Семь дней подряд, три колонки, отметка ставится сразу, а не вечером по памяти:

1. Час. Время эпизода с точностью до получаса
2. Сила от 1 до 3. 1 - тепло поднялось, никто не заметил. 2 - вспотели, обмахивались или сняли кофту. 3 - мокрая насквозь, переоделись или вышли на воздух
3. Что было в предыдущие полчаса. Еда, питьё, разговор, нагрузка, душ, помещение

Ночные эпизоды отмечайте утром, включая те, в которых не уверены: влажная футболка или откинутое одеяло считаются

На восьмой день считаете среднее число эпизодов в сутки и триггер, повторившийся больше трёх раз: первое это точка отсчёта, второе - пункт, с которого начинать

Дыхание и работа с нервной системой

Замедленное дыхание как приём против самого прилива в хороших испытаниях контроль не обошло, и сказать это надо сразу

В испытании на 218 женщинах группу учили дышать замедленно в момент каждого прилива: различий с контролем по частоте, тяжести и тягости приливов не было ни на 8-й неделе, ни на 16-й (Carpenter и соавторы, Journal of General Internal Medicine, 2013)

Второе добавляет неудобную деталь: 123 женщины 12 недель либо дышали под прибор реже 10 вдохов в минуту, либо слушали через похожий прибор музыку. У дышавших минус 1,8 прилива в сутки, у слушавших музыку минус 3,0 (Huang и соавторы, Obstetrics and Gynecology, 2015). Похоже, работает сам ритуал успокоения, а не техника; кокрейновский обзор по релаксации закончился тем же выводом - данных недостаточно (Cochrane, 2014)

Оставить дыхание с длинным выдохом стоит для другой задачи: снизить возбуждение и легче возвращаться в сон после ночного пробуждения

Как делать: спокойный вдох носом, короткий довдох сверху, длинный выдох ртом вдвое длиннее вдоха, пауза, повтор. Пять минут вечером и столько же после ночного пробуждения, лёжа. В дневник пишется, через сколько удалось уснуть обратно

Температура, спальня и одежда

Прохлада не влияет на гормональную причину приливов, зато уменьшает нагрузку теплом снаружи: телу приходится сбрасывать меньше

Проверенное число здесь одно. В лаборатории 18 женщин с приливами спали при 30, 23 и 18 градусах: ночь при 18 градусах снизила число ночных приливов в первой половине с 2,2 до 1,5, во второй эффекта не было (Freedman и Roehrs, Menopause, 2006)

И сразу противовес: в позиции Североамериканского общества по менопаузе 2023 года техники охлаждения и избегание триггеров стоят среди НЕ рекомендованных, уровень доказательности II (NAMS, Menopause, 2023). Прохлада делает ночь переносимее и не стоит ни рубля, но ждать от проветривания снижения числа приливов не надо

Что поменять в спальне:

• проветрить и оставить окно приоткрытым, ориентир из исследования - около 18 градусов
• два тонких одеяла вместо одного тёплого, чтобы убирать половину, не раскрываясь целиком
• хлопок или лён вместо синтетики, майка плюс кофта вместо тёплого свитера
• вода и запасная футболка на тумбочке, чтобы не идти ночью на кухню

Как проверить у себя: неделя с прохладной спальней и слоями, потом сравнение колонки «сила» с первой неделей дневника. Если тройки стали двойками, ночь уже другая, даже при том же числе эпизодов

Вес, движение, алкоголь, курение

Из четырёх пунктов раздела приличную опору по приливам имеют два: снижение веса при лишних килограммах и отказ от курения, причём второй работает с отсрочкой в годы

Вес. У 154 женщин, которых приливы беспокоили исходно (всего в испытании участвовали 338 женщин с избыточным весом), полгода поведенческой программы снижения веса повысили шанс улучшения по сравнению с образовательной программой: отношение шансов 2,25. У тех же 154 улучшение шло через килограммы и сантиметры: каждые минус 5 кг давали отношение шансов 1,32, минус 5 см на талии столько же (Huang и соавторы, Archives of Internal Medicine, 2010). Жировая ткань хуже отдаёт тепло, телу с узким окном и так тяжело

Курение. У 761 женщины 45-54 лет бросившие курить имели приливы реже, чем продолжающие (отношение шансов 0,55), но до уровня никогда не куривших не дотягивали, а в подгруппе из 353 когда-либо куривших заметная разница была у бросивших больше пяти лет назад (Smith и соавторы, Maturitas, 2015)

Алкоголь. Связь слабая, но устойчивая: у тех же 10 418 женщин каждая дополнительная единица алкоголя давала отношение шансов 1,05, и это про сам факт приливов, а не про их частоту (Hunter и соавторы, BJOG, 2012). И отдельный счёт к ночи: он ускоряет засыпание и разваливает вторую половину сна

Движение. В объединённом анализе 899 женщин аэробная нагрузка не изменила ни частоту приливов, ни их тягость (Guthrie и соавторы, объединённый анализ MsFLASH, Obstetrics and Gynecology, 2015). Двигаться стоит ради сна и настроения: те самые минус 2,1 балла по индексу тяжести бессонницы из раздела про ночь получены на аэробной нагрузке у 546 женщин с приливами и бессонницей (Guthrie и соавторы, объединённый анализ четырёх испытаний MsFLASH, SLEEP, 2018)

Как выбрать свой пункт: смотрите не на список, а на третью колонку дневника. Если там чаще всего стоит вино, неделя без него даст ответ быстрее советов

Техники ума: что доказано про КПТ и внимание

Самая сильная доказательная база среди негормональных подходов у когнитивно-поведенческой работы, и меняет она не физиологию прилива, а то, что происходит вокруг него: испуг, замирание, ожидание следующего

В испытании MENOS 2 у 140 женщин групповой формат и самопомощь с поддержкой снизили оценку проблемности приливов к 6-й неделе на 2,12 и 2,08 балла из 10 против контроля, к 26-й неделе на 1,33 и 1,19 (Ayers и соавторы, Menopause, 2012). Главный исход здесь проблемность, а не частота: эпизоды остались, а разрушать день перестали

Ещё в одном испытании из 124 работающих женщин 60 получили просто буклет самопомощи без сопровождения, а 64 остались в листе ожидания: у получивших буклет оценка проблемности снизилась на 1,49 балла к 6-й неделе и на 1,09 к 20-й (Hardy и соавторы, Menopause, 2018)

Отдельная линия - клинический гипноз: у 187 женщин после пяти сессий субъективная частота приливов к 12-й неделе упала на 74,16 процента против 17,13 в контроле, физиологически измеренная - на 56,86 против 9,94 (Elkins и соавторы, Menopause, 2013). Мы такие сессии не проводим, это чужое исследование, а не наше предложение

Что можно сделать сегодня: в момент прилива не замирать, а назвать про себя происходящее - поднялась температура, тело сбрасывает тепло, это займёт около двух минут. Продолжить начатое дело, обмахнуться, отпить воды и поставить отметку в дневник

Как узнать надстройку у себя: вы стали избегать встреч, кабинетов без окон, светлых блузок · перед разговором думаете «только бы не накрыло» · после эпизода долго не можете вернуться в тему

Что помогает слабее, чем обещают

Слабее обещаний работают добавки и травы, замедленное дыхание против самого прилива, йога и аэробная нагрузка, практики осознанности и иглоукалывание: в сводной позиции 2023 года ни один из этих пунктов в рекомендованные не попал (NAMS, Menopause, 2023). Уровень I там означает хорошие данные, уровень II - ограниченные или противоречивые, уровень III - мнение экспертов

• Добавки и растительные средства. Не рекомендованы, уровни I-II. Названий мы не приводим и покупать не советуем, а если вы принимаете что-то по назначению врача, отмену обсуждайте с ним
• Замедленное дыхание против прилива. Не рекомендовано, уровень I, два испытания выше показали почему
• Йога и аэробная нагрузка по приливам. Не рекомендованы, уровень II; объединённый анализ из раздела про вес и движение показал почему
• Практики осознанности, релаксация, иглоукалывание, соевые продукты, техники охлаждения, избегание триггеров. Все среди не рекомендованных, уровень II
• Изменение рациона как отдельная мера против приливов. Не рекомендовано, уровень III

Для масштаба: в объединённом анализе тех же 899 женщин у трёх лекарственных вмешательств снижение составляло от 1,4 до 2,4 прилива в сутки относительно плацебо (Guthrie и соавторы, объединённый анализ MsFLASH, Obstetrics and Gynecology, 2015), то есть даже у лекарств эффект умеренный

Что делать: не выбрасывать то, что помогает субъективно и стоит недорого. Выбрасывать надо надежду, что оно уберёт приливы, и ежемесячные траты на неё

Памятка на четырнадцать дней

Две недели нужны не для результата, а чтобы у вас появились свои цифры вместо ощущений

Формат «читаю памятку сама, без специалиста» не самодеятельность: так работал буклет самопомощи, который в испытании получили 60 женщин из 124, и он дал минус 1,49 балла проблемности приливов к шестой неделе против листа ожидания (Hardy и соавторы, Menopause, 2018)

Дни 1-7. Только наблюдение, ничего не меняем

Дни 8-14. Меняем ровно два пункта, а не всё сразу

День 14. Считаем

Формулировка результата: «за вторую неделю эпизодов в среднем 4,5 против 6, троек вдвое меньше», а не «стало полегче». Если не сдвинулось ничего, это довод пойти к врачу с дневником

Когда к врачу и когда уместно обсудить ЗГТ

Есть признаки, при которых разговор с врачом не откладывают, и есть отдельная ситуация: приливы рушат жизнь, а терпеть это не обязательно

Этот список составила Елена как врач. Запишитесь к гинекологу или терапевту, если есть хотя бы одно:

• любые кровянистые выделения после года без менструаций
• приливы вместе с прекращением менструаций в возрасте до 40 лет
• ночная потливость идёт вместе со снижением веса, длительной температурой или увеличенными лимфоузлами
• к приливам добавились сердцебиение, дрожь в руках, изменение веса и плохая переносимость жары в целом
• приливы начались или резко усилились на фоне нового назначенного лекарства
• эпизоды настолько частые и сильные, что рушат работу и сон, а две недели наблюдения ничего не сдвинули

Первый пункт объясню отдельно. Кровотечение после менопаузы было у 91 процента женщин с раком эндометрия, но среди всех женщин с таким кровотечением рак находят примерно в 9 процентах случаев (мета-анализ 129 исследований, JAMA Internal Medicine, 2018). У девяти из десяти причина окажется другой, и именно поэтому идти надо, а не гадать дома

Второй пункт про возраст до 40 лет: это не «ранний климакс, потерпи», а состояние, которое смотрят отдельно - оно затрагивает кости, сердце и сосуды, память и фертильность (руководство ESHRE, Climacteric, 2024)

Теперь про гормоны, честно. В заключении позиции NAMS 2023 прямо сказано: гормональная терапия остаётся самым эффективным средством при приливах (NAMS, Menopause, 2023). Мы её не назначаем, не подбираем и не отговариваем от неё. Если приливы выражены, обсудить с врачом весь спектр, включая гормональную терапию, - нормальный шаг, а не поражение

И отдельно: ничего из назначенного врачом эта статья не отменяет. Дневник, прохладная спальня и другая реакция на прилив живут рядом с любой назначенной схемой

Частые вопросы

Что дальше

Если забирать из статьи одну мысль, пусть будет такая: приливы это не поломка и не характер, а слишком чувствительный термостат, и часть нагрузки на него вы снимаете сами - прохладой, дневником, одним пунктом в дне и другой реакцией на эпизод. Остальное решается с врачом, и это тоже нормальный путь

Начинать проще с ночи: она бьёт по всему остальному, и разобрать её можно за четыре минуты через калькулятор сна

Если ночью трудно снова уснуть, используйте отдельный план: как быстро уснуть при бессоннице