Гормональная терапия при климаксе: польза и риски

Елена Прокунина - врач, 15 лет практики оперирующим хирургом, психолог МГУ
Николай Прокунин - 25 лет практики йога-терапии, 20 лет преподавания
Авторы книг «Введение в йога-терапию» и «Женская йога и йога-терапия»

Многие женщины слышали про гормоны две противоположные вещи. Подруга говорит, что впервые за год нормально спит. Мама вспоминает, как в начале двухтысячных по новостям передавали про рак и инфаркты. Обе истории правдивы, просто они про разные схемы лечения и разный возраст

Ниже - что она лечит, откуда взялся страх, как выглядят риски на цифрах, кому она не подходит и что спросить у гинеколога

Что такое гормональная терапия при климаксе

Так называют лечение, при котором женщине в переходе или после менопаузы восполняют эстроген, главный женский гормон, которого после прекращения менструаций становится мало. В России чаще говорят ЗГТ, заместительная гормональная терапия. Врачи всё чаще называют её МГТ, менопаузальной гормональной терапией. Речь об одном и том же

Если матка сохранена, к эстрогену обязательно добавляют второй гормон, прогестаген. Он защищает слизистую матки: обзор 46 исследований показал, что эстроген без него при любой дозе повышает риск разрастания этой слизистой. После удаления матки обычно назначают эстроген без прогестагена

Бывает общая терапия, когда гормон расходится по всему телу: таблетка, пластырь на коже или гель. И бывает местная: свечи, крем или кольцо во влагалище, которые действуют там, где сухость и дискомфорт

Состав, форму и дозу подбирает врач по истории конкретной женщины, поэтому конкретных средств и схем мы здесь не называем

Что она лечит: приливы, сон, настроение, кости

Главное показание - приливы и ночная потливость. В кокрейновском обзоре 24 исследований на 3 329 женщинах гормоны снижали частоту приливов на 75% по сравнению с плацебо, а сами приливы становились слабее

Приливы при этом длятся долго. В американском исследовании SWAN, где за женщинами наблюдали много лет, частые приливы держались в среднем 7,4 года, а после последней менструации ещё 4,5 года

Сон тоже отзывается. В исследовании KEEPS у женщин, недавно вступивших в менопаузу, сон улучшался и на таблетке, и на пластыре сильнее, чем на плацебо. Нарушения сна, в том числе ночные пробуждения, сильнее уменьшались на пластыре. Об остальных причинах плохого сна в этом возрасте мы писали в статье бессонница при климаксе

С настроением картина тоньше. В исследовании на 172 женщинах от 45 до 60 лет за год выраженная подавленность появилась у 32,3% на плацебо и у 17,3% на гормонах. Эффект был заметен в начале перехода и не проявлялся в его конце и после менопаузы. Это исследование о профилактике, а подавленность, которая уже держится неделями, обсуждают с врачом отдельно

Кости. В исследовании WHI на 16 608 женщинах переломы за 5,6 года случились у 8,6% на гормонах и у 11,1% на плацебо. Плотность кости в бедре за три года выросла на 3,7% против 0,14%. Кокрейновский обзор называет переломы единственным исходом с сильными доказательствами пользы. Но только ради костей терапию обычно предлагают женщинам с высоким риском переломов, которым не подходят другие лекарства

История 2002 года: почему гормонов стали бояться

До 2002 года гормоны назначали очень широко, в том числе для защиты сердца. В Америке в 1999 году выписали 90 миллионов рецептов, это около 15 миллионов женщин в год

Потом пришли результаты WHI, крупного исследования на 16 608 женщинах от 50 до 79 лет. Его остановили досрочно, в мае 2002 года, через 5,2 года. Риск рака груди превысил допустимую границу, а общий вред оказался больше пользы

На 10 000 женщин за год приёма пришлось 7 лишних случаев болезни сердца, 8 инсультов, 8 тромбов в лёгких и 8 случаев рака груди. Одновременно на 6 случаев стало меньше рака кишечника и на 5 меньше переломов бедра

Практика изменилась за месяцы. В первой половине 2003 года назначений самой популярной комбинированной таблетки стало меньше на 66%, чем годом раньше. Многие женщины бросили терапию сразу, а страх перед ней держится до сих пор

Но в WHI проверяли одну схему, таблетку, а участницам было в среднем 63,4 года. В испытаниях из кокрейновского обзора только около 30% женщин были в возрасте 50-59 лет, когда о гормонах чаще всего и задумываются. Поэтому данные потом разобрали заново, уже по возрасту

Что поняли после: возраст начала и «окно»

По возрастам результаты сильно разошлись. На комбинированной терапии лишних тяжёлых событий на 10 000 женщин в год было 12 в возрасте 50-59 лет и 38 в возрасте 70-79 лет. На эстрогене без прогестагена у 50-59-летних их было даже на 19 меньше, чем на плацебо, а в 70-79 лет на 51 больше

С сердцем то же самое. У женщин, начавших терапию в первые 10 лет после менопаузы, болезней сердца было на 6 случаев меньше на 10 000 в год, а у начавших через 20 лет и позже на 17 больше. Кокрейновский обзор 19 исследований на 40 410 женщинах подтвердил: при раннем начале смертность и болезни сердца были ниже, чем на плацебо, хотя тромбов всё равно было больше. Риск инсульта в анализе WHI был повышен независимо от срока

В исследовании ELITE на 643 женщинах это проверили напрямую. У тех, кто начал терапию в первые 6 лет после менопаузы, стенки сонных артерий утолщались медленнее, чем на плацебо. У тех, кто начал через 10 лет и позже, разницы не было

Отсюда понятие «окна». Североамериканское общество менопаузы в позиции 2022 года пишет так: у женщин моложе 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы, если нет противопоказаний, польза терапии при приливах и для защиты костей перевешивает риски. При более позднем старте выше абсолютный риск болезней сердца, инсульта, тромбов и деменции

За 18 лет наблюдения за 27 347 участницами WHI умерли 27,1% принимавших гормоны и 27,6% на плацебо, то есть разницы не нашли

Защищать сердце гормонами при этом не предлагают. Те же исследователи пишут, что для профилактики хронических болезней терапия не подходит, а для лечения симптомов уместна у части женщин

Рак груди: что известно на цифрах

Это самый частый страх, и он обоснован: риск есть, и он растёт с длительностью приёма. Анализ мировых данных собрал сведения о 108 647 женщинах с раком груди по всему миру

По его расчёту, если начать в 50 лет и принимать 5 лет, до 69 лет рак груди добавится примерно у одной из 50 женщин на эстрогене с ежедневным прогестагеном, у одной из 70 при прогестагене курсами и у одной из 200 на эстрогене без прогестагена. За 10 лет приёма добавка примерно вдвое больше

После отмены часть лишнего риска держится больше 10 лет, и чем дольше был приём, тем он выше. При приёме меньше года лишнего риска почти не было. Местная терапия, свечи и крем во влагалище, в этом анализе с раком груди не связана

У эстрогена без прогестагена картина другая. В WHI у женщин после удаления матки за 20 с лишним лет рак груди на эстрогене находили даже реже: 0,30% в год против 0,37% на плацебо, и умирали от него тоже реже. На комбинированной терапии рака было больше, 0,45% в год против 0,36%, а смертность от него значимо не отличалась

Если у мамы или сестры был рак груди, скажите об этом врачу в первую очередь. От этого зависит, обсуждают ли терапию вообще и в какой форме

Тромбы и инсульт: почему важно, как гормон попадает в организм

Таблетка сначала проходит через печень, а пластырь и гель отдают гормон через кожу сразу в кровь. По тромбам эта разница заметна

Обзор 17 исследований показал, что эстроген в таблетках повышал риск тромбоза вен в 2,5 раза, сильнее всего в первый год. Для пластыря и геля повышение оказалось незначимым. В британском исследовании 80 396 женщин с тромбозом таблетки были связаны с ростом риска в 1,58 раза, а средства через кожу связаны не были

С инсультом похоже. В другом британском исследовании на 15 710 случаях инсульта таблетки повышали риск в 1,28 раза, а пластырь с низкой дозой риск не повышал. Пластыри с высокой дозой риск повышали, поэтому дозу подбирает только врач

Это наблюдательные исследования, и авторы оговаривают, что другие объяснения полностью исключить нельзя

Признаки, с которыми на терапии звонят в скорую, Елена перечислила в разделе про врача ниже

Местная терапия: когда беспокоит сухость

Сухость, жжение, боль при близости, частые позывы в туалет после менопаузы врачи называют мочеполовым синдромом. По позиции Североамериканского общества менопаузы 2020 года он бывает у 27-84% женщин после менопаузы, и его часто не лечат, потому что стесняются сказать

С лёгкими симптомами обычно справляются увлажняющие средства и смазки без рецепта. Если их мало, врач может предложить эстроген местно: свечи, крем или кольцо. Кокрейновский обзор 30 исследований на 6 235 женщинах показал, что такие средства облегчают симптомы сильнее плацебо, а между формами разницы почти нет

Для низких местных доз есть и данные о безопасности. В наблюдении за 45 663 женщинами в течение 7 лет у тех, кто пользовался эстрогеном местно, риск инсульта, тромбов, рака груди и рака матки не отличался от тех, кто не пользовался

Прогестаген к низкой местной дозе обычно не добавляют. Женщинам после рака груди местную терапию обсуждают вместе с онкологом

Кому терапия не подходит и что есть кроме гормонов

Общую терапию обычно не назначают при раке груди или матки сейчас или в прошлом, при тромбах и инсульте в прошлом, при болезнях сердца и сосудов. Кокрейновский обзор добавляет к группе риска женщин с ожирением

Осторожнее решают после 60 лет или если с последней менструации прошло больше 10 лет. Отдельная ситуация - менструации прекратились до 40 лет: там вопрос о гормонах стоит иначе, об этом статья ранний климакс

Если гормоны нельзя или не хочется, помощь всё равно есть. Та же позиция Североамериканского общества менопаузы 2023 года называет рабочими когнитивно-поведенческую терапию, клинический гипноз, снижение веса и несколько классов негормональных лекарств, которые назначает врач. Травы и добавки там не рекомендуют. Всё это подробно в статье приливы при климаксе: негормональные способы

Отдельно про фитоэстрогены и попытки поднять эстроген самой мы писали в статье как повысить эстроген

Что спросить у гинеколога

На приём лучше прийти с записями. Сколько приливов за день, как часто просыпаетесь ночью, что мешает сильнее: жар, сон, настроение или сухость. Когда была последняя менструация, какие лекарства и добавки принимаете

Вопросы, которые стоит задать: подхожу ли я для терапии по возрасту и срокам после менопаузы; нужна ли мне общая терапия или хватит местной; что лучше в моём случае, таблетка, пластырь или гель; нужен ли прогестаген; когда оценим результат и пересмотрим схему

Какие анализы и обследования обычно проходят перед стартом, мы разобрали в статье анализы при климаксе

Длительность приёма тоже обсуждают. В позиции 2022 года сказано, что продолжать терапию дольше обычного имеет смысл при понятной причине, например если приливы держатся, и с регулярным пересмотром пользы и рисков

Когда это уже повод к врачу

Источники

Частые вопросы

Что дальше

Гормональная терапия при климаксе помогает сильнее всего, когда её начинают вовремя и подбирают под конкретную женщину. Соберите записи о приливах и сне, вспомните семейную историю и обсудите с гинекологом, что подходит именно вам

Что почитать дальше по теме:

• Приливы при климаксе: что помогает без гормонов
• Симптомы климакса: что меняется и сколько это длится
• Бессонница при климаксе: почему не спится и что помогает
• Анализы при климаксе: что и когда сдавать