Анализы при климаксе: какие сдавать и зачем

Елена Прокунина - врач, 15 лет практики оперирующим хирургом, психолог МГУ
Николай Прокунин - 25 лет практики йога-терапии, 20 лет преподавания
Авторы книг «Введение в йога-терапию» и «Женская йога и йога-терапия»

Цикл стал непредсказуемым, по ночам бросает в жар, и первая мысль - сдать гормоны и узнать точно. Многие так и делают, получают ФСГ «в норме» и растерянно идут дальше: так климакс или нет?

Ниже - почему гормоны в переходе плохо отвечают на этот вопрос, в каких случаях врач их всё же назначает и какие обследования в 45-55 лет полезнее любого гормонального анализа

Нужен ли анализ, чтобы подтвердить климакс

Британское руководство NICE, по которому работают многие врачи в Европе, говорит прямо: здоровой женщине старше 45 лет перименопаузу и менопаузу определяют без лабораторных анализов. Опираются на приливы, сбои цикла и паузы между месячными. Менопаузой считают год без месячных, если женщина не принимает гормональные таблетки

В том же руководстве перечислено, что после 45 для этого не используют: антимюллеров гормон, ингибины, эстрадиол, подсчёт фолликулов и объём яичников на УЗИ. ФСГ предлагают только в двух случаях, о них ниже

Откуда такая строгость. Обзор в журнале JAMA собрал 16 исследований из 1 246 найденных и проверил, насколько точно разные признаки выдают перименопаузу. Высокий ФСГ оказался подсказкой не сильнее, чем сами приливы. Вывод авторов: ни один симптом и ни один анализ сам по себе не подтверждает и не исключает перименопаузу, её определяют по истории цикла и возрасту

Причина в том, как ведут себя гормоны. Австралийские эндокринологи во главе с Генри Бургером показали, что у женщин со сбоями цикла ФСГ в начале цикла сильно колеблется: один месяц яйцеклетка созревает и уровни как у молодой, следующий нет, и ФСГ взлетает. Созревание бывает даже после последних месячных. Поэтому по ФСГ и эстрадиолу нельзя понять, на какой стадии перехода конкретная женщина

Если вы уже сдали ФСГ и он в норме, это не значит, что переход не начался. А высокий ФСГ не исключает беременность: пока месячные идут, созревание яйцеклетки возможно, и о контрацепции стоит поговорить с гинекологом

Когда анализы гормонов всё же нужны

Первый случай - возраст до 40 лет. Если месячные пропадают так рано, врач ищет преждевременную недостаточность яичников, и здесь анализы обязательны. Европейское общество репродукции выпустило по ней отдельное руководство, где 46 рекомендаций касаются наблюдения за последствиями: костями, сердцем, настроением

Второй случай - 40-45 лет с симптомами и изменением цикла. Здесь ФСГ можно рассмотреть. По данным обзора в The Lancet, между 40 и 44 годами менопауза наступает примерно у 8% женщин в богатых странах и у 12% в мире, ещё у 2-4% до 40. Ранний переход связан с повышенным риском остеопороза и болезней сердца, поэтому его лучше не пропустить. Подробно про эти годы в статье ранний климакс: причины и что делать

Третий случай - когда картина непривычная: месячные пропали, а приливов нет, есть выделения из груди, резко изменился вес, выпадают волосы. Тогда врач проверяет другие причины, и набор анализов зависит от жалоб. Какие гормоны имеет смысл сдавать при сбое цикла вообще, мы разобрали в статье гормональный сбой у женщин: причины и какие анализы нужны

Отдельно про комбинированные таблетки и высокие дозы прогестагенов. Они подавляют работу яичников, и ФСГ на их фоне не показывает, наступила менопауза или нет. Когда отменять такую контрацепцию, решает гинеколог

Нужны ли гормоны перед гормональной терапией. Решение о ней после 45 лет принимают по симптомам и рискам: по позиции Североамериканского общества менопаузы, у женщин до 60 лет или в первые 10 лет после менопаузы без противопоказаний польза обычно перевешивает риски. Подробности в статье гормональная терапия при климаксе

Анализ на овариальный резерв: что показывает АМГ

Овариальный резерв, или запас яйцеклеток, - это сколько фолликулов осталось в яичниках. Фолликул - маленький пузырёк, внутри которого созревает яйцеклетка. Запас оценивают анализом крови на антимюллеров гормон, АМГ, и подсчётом мелких фолликулов на УЗИ. АМГ вырабатывают сами фолликулы: чем их больше, тем выше уровень. По обзору европейских экспертов, пик приходится на третий десяток лет, дальше АМГ снижается вплоть до менопаузы

От цикла к циклу АМГ почти не скачет, поэтому его сдают в любой день цикла, в отличие от ФСГ. Но на гормональной контрацепции он ниже. В датском исследовании 887 женщин 19-46 лет у тех, кто принимал комбинированные таблетки или пользовался кольцом, АМГ был на 19% ниже, чем у ровесниц без них. Поэтому о контрацепции врачу говорят до анализа

Ещё одна тонкость: единого международного стандарта для этого анализа нет, и цифры из разных лабораторий напрямую не сравнивают. Если сдаёте АМГ повторно, удобнее делать это там же, где в первый раз

Про срок менопаузы АМГ кое-что говорит. В большом американском исследовании SWAN его измеряли у 1 537 женщин со средним возрастом 47,5 лет. АМГ лучше ФСГ предсказывал, наступят ли последние месячные в ближайшие два года: при очень низком уровне вероятность, что это случится в течение года, была от 51% до 48 лет до 79% после 51 года. Прогноз срока полезен, но диагноз по АМГ после 45 не ставят, это прямо записано в руководстве NICE

Чего АМГ не показывает - шансы забеременеть естественным путём. В американском исследовании 750 женщин 30-44 лет, которые только начали пытаться, при низком АМГ беременность за шесть циклов наступила у 65%, при нормальном у 62%. Разницы не нашли, и авторы пишут, что для оценки естественной фертильности анализ не подходит. Так что низкий АМГ после сорока - не повод отказываться от контрацепции, пока месячные идут

Где анализ действительно полезен, перечисляют те же европейские эксперты: перед ЭКО, чтобы подобрать стимуляцию яичников, после химиотерапии или операции на яичниках, чтобы понять, насколько пострадал запас, и при решении, сохранять ли яйцеклетки заранее. Если вы планируете беременность после сорока или месячные сбились до 40 лет, нужен ли вам АМГ, решает гинеколог

Почему в эти годы стоит проверить здоровье

Переход меняет не только цикл. Американская кардиологическая ассоциация в научном заявлении 2020 года пишет, что болезни сердца - главная причина смерти женщин и риск заметно растёт после менопаузы. За переход меняются состав тела, холестерин и состояние сосудов, поэтому средний возраст авторы называют окном, когда пора начинать профилактику

Поэтому визит к врачу по поводу климакса удобно превратить в большую проверку. Обычные анализы и обследования покажут, где есть риск, пока его ещё можно снизить. Гормоны к этой картине почти ничего не добавят

Холестерин и сахар

В исследовании SWAN наблюдали 3 302 женщины на протяжении десяти ежегодных осмотров. У 1 054 из них менопауза наступила естественно и без гормонов, и исследователи посмотрели, какие показатели меняются с возрастом, а какие именно вокруг последних месячных

Скачок дали только общий холестерин, холестерин ЛПНП, тот самый «плохой», и аполипопротеин B: они заметно росли в течение года до и года после последних месячных. Давление, глюкоза и остальное менялись плавно, как обычно с возрастом. Авторы советуют следить за липидами у женщин в перименопаузе

На практике это липидограмма: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП и триглицериды. Если последний анализ был до начала перехода, его стоит повторить. Как часто дальше, врач решит по результатам и по другим рискам

Сахар проверяют глюкозой натощак или гликированным гемоглобином. Американская рабочая группа по профилактике рекомендует проверку всем от 35 до 70 лет с лишним весом или ожирением: в США у 13% взрослых диабет и у 34,5% предиабет. Если вес за последние годы собрался на животе, этот анализ стоит в списке одним из первых

ТТГ: щитовидная железа под маской климакса

Усталость, сердцебиение, потливость, перепады настроения, лишний вес - всё это бывает и при переходе, и при сбое щитовидной железы. Поэтому ТТГ часто проверяют в этом возрасте, даже когда картина похожа на климакс

В национальном обследовании США, где ТТГ измерили у 17 353 человек, пониженная функция щитовидной железы нашлась у 4,6%, причём у большинства в мягкой форме, заметной только по анализу. ТТГ и антитела чаще были повышены у женщин и росли с возрастом. Авторы отмечают, что многие не знают о своих изменениях

ТТГ - первый и чаще всего достаточный анализ. Когда нужны Т4 и антитела и что делать с пограничным результатом, разобрано в статье щитовидная железа: симптомы у женщин

Обильные месячные: общий анализ крови и ферритин

В переходе месячные часто становятся длиннее и обильнее. В исследовании SWAN 1 320 женщин десять лет каждый день отмечали кровотечения в календаре. Хотя бы три раза месячные дольше 10 дней были у 77,7%, мажущие выделения дольше 6 дней у 66,8%, обильные 3 дня и больше у 34,5%. Длинные и обильные месячные чаще были у женщин с миомой

Такие потери выносят из организма железо. В европейском опросе 4 506 женщин у 27,2% за год были признаки обильных месячных, и 46% из них ни разу не обращались к врачу. Среди женщин с подтверждёнными обильными месячными 63% когда-либо находили дефицит железа или анемию

Поэтому при обильных месячных нужен общий анализ крови: гемоглобин покажет анемию. Ферритин показывает запасы железа, и он падает раньше гемоглобина. Обзор 22 руководств нашёл, что проверять анемию советуют 16 из 22, а про запасы железа половина молчит. Поэтому о нём стоит спросить врача отдельно

Что делать с низким ферритином, подробно в статье низкий ферритин: симптомы, а если уже снижен гемоглобин - в статье анемия у женщин

Кости: денситометрия и витамин D

Кость начинает терять плотность раньше, чем кажется. В исследовании SWAN у 862 женщин потеря плотности костей стартовала за год до последних месячных и замедлялась через два года после них. За десять лет поясничные позвонки потеряли 10,6% плотности, и 7,38% из них пришлись именно на эти три года. Шейка бедра за десять лет потеряла 9,1%

Денситометрия - рентгеновское измерение плотности кости, короткое и безболезненное. Американская рабочая группа советует её всем женщинам с 65 лет, а после менопаузы и раньше, если риск перелома повышен. На него указывают перелом при небольшой травме в прошлом, перелом шейки бедра у родителей, курение, низкий вес, долгий приём гормонов коры надпочечников, ранняя менопауза. Нужна ли она вам сейчас, решает врач

Витамин D всем подряд проверять не обязательно. Та же рабочая группа пришла к выводу, что данных о пользе проверки у людей без жалоб и болезней недостаточно, а единой границы, ниже которой начинается дефицит, нет. Анализ имеет смысл по показаниям: при остеопорозе, болезнях кишечника и почек, если вы почти не бываете на солнце

Давление и скрининги рака

Давление - самое простое и одно из самых важных измерений. Повышенное давление есть примерно у 45% взрослых в США, и его проверку рекомендуют всем с 18 лет. Прежде чем назначать лечение, цифры подтверждают измерениями дома, вне кабинета врача

Маммография. Американская рабочая группа в 2024 году рекомендовала её раз в два года всем женщинам от 40 до 74 лет со средним риском

Шейка матки. От 30 до 65 лет - цитология раз в три года, тест на вирус папилломы человека раз в пять лет или оба теста вместе раз в пять лет. После 65 лет при хороших прошлых результатах скрининг обычно прекращают

Кишечник. Проверку на рак толстой кишки рекомендуют с 45 лет: анализ кала на скрытую кровь или колоноскопию, способ выбирают с врачом. В США на момент рекомендации 26% взрослых, кому она положена, ни разу её не проходили

В России похожие обследования входят в диспансеризацию, и сроки у неё свои. Какой график подходит именно вам, подскажет терапевт или гинеколог

Как прийти к врачу подготовленной

Больше всего врачу помогут ваши записи. Отметьте за три месяца даты и обилие месячных, сколько раз за день и за ночь были приливы, как вы спите

Возьмите старые анализы, даже если они сданы давно: врачу важно, как менялись холестерин, сахар и ТТГ. Запишите лекарства и добавки с дозами и вспомните, у кого из родных были инфаркт, инсульт, диабет, рак груди или кишечника, переломы

И заранее сформулируйте, что мешает больше всего: приливы, сон, настроение, сухость, кровотечения. От этого зависит, о каком лечении пойдёт разговор

Когда это уже повод к врачу

Источники

Частые вопросы

Что дальше

Климакс после 45 лет определяют по циклу и симптомам. Анализы в эти годы помогают вовремя заметить сдвиги в холестерине, сахаре, щитовидке, железе и костях. Составьте список и пройдите его с врачом

Что почитать дальше по теме:

• Симптомы климакса: полный список по системам
• Гормональный сбой у женщин: причины и какие анализы нужны
• Гормональная терапия при климаксе
• Бессонница при климаксе: почему не спится и что помогает